Kontaktbogen | Kontaktbogen für Probanden

Klinische Studien Hannover
Proband werden am Fraunhofer ITEM – Schön, dass Sie hier sind!

Der Kontaktbogen dient der Erstanamnese und dokumentiert Ihren Gesundheitszustand. Bitte füllen Sie den Kontaktbogen vollständig und korrekt aus. Unsere Studienärzte werden im nächsten Schritt auf Grundlage Ihrer Angaben entscheiden, ob Sie für eine generelle Studienteilnahme geeignet sind.
Studien in Hannover*
Unsere Studien finden ausschließlich in Hannover statt. Bitte berücksichtigen Sie dies bei Ihrer Anmeldung. Bei Fragen melden Sie sich gerne bei unserer Studienzentrale (Tel.: 0511-5350 8181, studienzentrale@item.fraunhofer.de).
- Mir ist bewusst, dass die Studienteilnahme eine Anwesenheit in Hannover erfordert.
*Pflichtfeld

1. Bisherige Studienteilnahme
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1. Studien
Waren Sie bereits zu einer Untersuchung/Studienteilnahme im Fraunhofer ITEM?
- Nein
- Ja

3. Persönliche Daten
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3. Persönliche Daten
Geburtsdatum*
Für die Teilnahme an klinischen Studien am Fraunhofer ITEM müssen Sie volljährig sein (18 Jahre und älter).
Größe:*
Gewicht:*
*Pflichtfeld

5. Erkrankung
5.3. Leiden Sie an COPD (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung), chronischer Bronchitis oder Raucherhusten?*
- Nein
- Ja
Seit wann?*
Welche Symptome haben Sie?*
Eine Mehrfachauswahl ist möglich.
- chronischen Husten
- Auswurf
- Atemnot bei Anstrengung
- Sonstige
Sonstige Symptome*
*Pflichtfeld

8. Raucherstatus
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8. Raucherstatus
Sind Sie Raucher?*
Bitte wählen Sie "Ja", wenn Sie aktiv rauchen. Bitte wählen Sie "Ex-Raucher", wenn Sie in der Vergangenheit geraucht haben, aber derzeit nicht mehr rauchen.
- Nein
- Ja
- Ich war Raucher, habe aber damit aufgehört (Ex-Raucher)
Mit dem Rauchen begonnen:*
Bitte das Datum so genau wie möglich angeben.
Mit dem Rauchen begonnen:*
Bitte das Datum so genau wie möglich angeben.
Aufgehört seit:*
Bitte das Datum so genau wie möglich angeben.
Was rauchen Sie?*
(z.B.: Zigaretten, Zigarre, e-Zigaretten, etc.)
Was haben Sie geraucht?*
(z.B: Zigaretten, Zigarre, e-Zigaretten, etc.)
Wie häufig rauchen Sie?*
Beschreiben Sie hier bitte ihr Rauchverhalten. Falls Sie zum Beispiel täglich Zigaretten rauchen, geben Sie bitte an, wie viele Zigaretten Sie pro Tag rauchen.
Wie häufig haben Sie geraucht?*
Beschreiben Sie hier bitte ihr Rauchverhalten. Falls Sie zum Beispiel täglich Zigaretten geraucht haben, geben Sie bitte an, wie viele Zigaretten Sie pro Tag geraucht haben.
*Pflichtfeld

11. Datenschutz
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11. Datenschutz
Einwilligungserklärung*
- Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner in der Datenschutzinformation bezeichneten Daten zu den darin ebenfalls aufgeführten Zwecken ein. Diese Einwilligung erstreckt sich ausdrücklich auch auf die Verarbeitung der in o.g. Datenschutzinformation gelisteten Gesundheitsdaten (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO), sowie auf solche Daten, aus denen sich Hinweise auf Ethnie oder Herkunft und Religion ergeben können (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO).
Information zum Widerruf*
In diesem Zusammenhang möchten wir Sie informieren, dass Sie Ihre Einwilligung jederzeit gegenüber der Fraunhofer-Gesellschaft zur Förderung der angewandten Forschung e.V, Hansastraße 27c, 80007 München oder per E-Mail an studienzentrale@item.fraunhofer.de ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen können.
Ich verstehe und akzeptiere die Datenschutzinformation. Die Informationen zum Widerruf habe ich zur zur Kenntnis genommen.*
*Pflichtfeld

Formular senden
Nach dem Absenden des Formulars, erhalten Sie eine E-Mail von uns. Bitte bestätigen Sie die Übermittlung Ihrer Daten über den in der E-Mail enthaltenen Link innerhalb der nächsten 24 Stunden.
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