Anmeldung als Proband

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  • Klinische Studien Hannover

  • Proband werden am Fraunhofer ITEM – Schön, dass Sie hier sind!

     

    Der Kontaktbogen dient der Erstanamnese und dokumentiert Ihren Gesundheitszustand. Bitte füllen Sie den Kontaktbogen vollständig und korrekt aus. Unsere Studienärzte werden im nächsten Schritt auf Grundlage Ihrer Angaben entscheiden, ob Sie für eine generelle Studienteilnahme geeignet sind.

  • Unsere Studien finden ausschließlich in Hannover statt. Bitte berücksichtigen Sie dies bei Ihrer Anmeldung. Bei Fragen melden Sie sich gerne bei unserer Studienzentrale (Tel.: 0511-5350 8181, studienzentrale@item.fraunhofer.de).
  • *Pflichtfeld

  • 1. Bisherige Studienteilnahme

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  • 2. Kontaktdaten

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  • *Pflichtfeld

  • 3. Persönliche Daten

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  • Für die Teilnahme an klinischen Studien am Fraunhofer ITEM müssen Sie volljährig sein (18 Jahre und älter).
  • *Pflichtfeld

  • 4. Indikation

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  • Eine Mehrfachauswahl ist möglich.
  • 5. Erkrankung

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  • Baumpollen/Frühblüher
  • Bitte wählen Sie einen Monat oder alle Monate, in denen sich die Symptome äußern, aus.

  • Gräser
  • Bitte wählen Sie einen Monat oder alle Monate, in denen sich die Symptome äußern, aus.

  • Hausstaub
  • Bitte wählen Sie einen Monat oder alle Monate, in denen sich die Symptome äußern, aus.

  • Tiere

  • Lebensmittel

  • Sonstige
  • *Pflichtfeld


  • Ambrosia
  • Bitte wählen Sie einen Monat oder alle Monate, in denen sich die Symptome äußern, aus.
  • 5. Erkrankung

  • *Pflichtfeld

  • 5. Erkrankung

  • Eine Mehrfachauswahl ist möglich.
  • *Pflichtfeld

  • 6. Andere Erkrankungen und Operationen

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  • Eine Mehrfachauswahl ist möglich.
  • Eine tagesgenaue Angabe ist nicht erforderlich. Bitte geben Sie mindestens das Jahr an.
  • Eine tagesgenaue Angabe ist nicht erforderlich. Bitte geben Sie mindestens das Jahr an.
  • Eine tagesgenaue Angabe ist nicht erforderlich. Bitte geben Sie mindestens das Jahr an.
  • Eine tagesgenaue Angabe ist nicht erforderlich. Bitte geben Sie mindestens das Jahr an.
  • Eine tagesgenaue Angabe ist nicht erforderlich. Bitte geben Sie mindestens das Jahr an.
  • *Pflichtfeld

  • 7. Medikamente

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  • *Pflichtfeld

  • 8. Raucherstatus

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  • Bitte wählen Sie "Ja", wenn Sie aktiv rauchen. Bitte wählen Sie "Ex-Raucher", wenn Sie in der Vergangenheit geraucht haben, aber derzeit nicht mehr rauchen.
  • Bitte das Datum so genau wie möglich angeben.
  • Bitte das Datum so genau wie möglich angeben.
  • Bitte das Datum so genau wie möglich angeben.
  • (z.B.: Zigaretten, Zigarre, e-Zigaretten, etc.)
  • (z.B: Zigaretten, Zigarre, e-Zigaretten, etc.)
  • Beschreiben Sie hier bitte ihr Rauchverhalten. Falls Sie zum Beispiel täglich Zigaretten rauchen, geben Sie bitte an, wie viele Zigaretten Sie pro Tag rauchen.
  • Beschreiben Sie hier bitte ihr Rauchverhalten. Falls Sie zum Beispiel täglich Zigaretten geraucht haben, geben Sie bitte an, wie viele Zigaretten Sie pro Tag geraucht haben.
  • *Pflichtfeld

  • 9. Bemerkungen

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  • Eine Mehrfachauswahl ist möglich.
  • 10. Datenschutz

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  • In diesem Zusammenhang möchten wir Sie informieren, dass Sie Ihre Einwilligung jederzeit gegenüber der Fraunhofer-Gesellschaft zur Förderung der angewandten Forschung e.V, Hansastraße 27c, 80007 München oder per E-Mail an studienzentrale@item.fraunhofer.de ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen können.
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  • *Pflichtfeld

  • Formular senden

  • Nach dem Absenden des Formulars, erhalten Sie eine E-Mail von uns. Bitte bestätigen Sie die Übermittlung Ihrer Daten über den in der E-Mail enthaltenen Link innerhalb der nächsten 24 Stunden.

  • Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
Anschrift:

Fraunhofer ITEM
Bereich Klinische Atemwegsforschung
Clinical Research Center Hannover
Feodor-Lynen-Straße 15
30625 Hannover

Telefon +49 511 5350-8181

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