Anmeldung als Proband Schritt 1 von 14 0% Klinische Studien HannoverProband werden am Fraunhofer ITEM – Schön, dass Sie hier sind! Der Kontaktbogen dient der Erstanamnese und dokumentiert Ihren Gesundheitszustand. Bitte füllen Sie den Kontaktbogen vollständig und korrekt aus. Unsere Studienärzte werden im nächsten Schritt auf Grundlage Ihrer Angaben entscheiden, ob Sie für eine generelle Studienteilnahme geeignet sind. Studien in Hannover*Unsere Studien finden ausschließlich in Hannover statt. Bitte berücksichtigen Sie dies bei Ihrer Anmeldung. Bei Fragen melden Sie sich gerne bei unserer Studienzentrale (Tel.: 0511-5350 8181, studienzentrale@item.fraunhofer.de). Mir ist bewusst, dass die Studienteilnahme eine Anwesenheit in Hannover erfordert. *Pflichtfeld 1. Bisherige StudienteilnahmeHidden1. Studien Waren Sie bereits zu einer Untersuchung/Studienteilnahme im Fraunhofer ITEM? Nein Ja 2. KontaktdatenHidden2. Kontaktdaten Anrede*HerrFraukeine AngabeVorname* Nachname* Straße* Hausnummer* Postleitzahl* Ort* Telefonnummer*MobilFestnetzdienstlichTelefonnummer Festnetz* Telefonnummer Mobil* Telefonnummer dienstlich* Möchten Sie weitere Telefonnummern hinzufügen? nein ja Telefonnummer*MobilFestnetzdienstlichTelefonnummer Festnetz* Telefonnummer Mobil* Telefonnummer dienstlich* Möchten Sie weitere Telefonnummern hinzufügen? nein ja Telefonnummer*MobilFestnetzdienstlichTelefonnummer Festnetz* Telefonnummer Mobil* Telefonnummer dienstlich* E-Mail* E-Mail eingeben E-Mail bestätigen *Pflichtfeld 3. Persönliche DatenHidden3. Persönliche Daten Geburtsdatum*Für die Teilnahme an klinischen Studien am Fraunhofer ITEM müssen Sie volljährig sein (18 Jahre und älter).Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Größe:*Gewicht:* *Pflichtfeld 4. IndikationHidden4. Indikation Für welche Studien möchten Sie berücksichtigt werden?Eine Mehrfachauswahl ist möglich. Studien für Patienten mit Asthma Studien für Patienten mit Allergie(n) Studien für Patienten mit COPD Studien für Gesunde 5. ErkrankungHidden5. Erkrankung 5.1 Leiden Sie an Allergien?* Nein Ja Worauf sind Sie allergisch?* Baumpollen/Frühblüher Gräser Hausstaub Tiere Lebensmittel Ambrosia Sonstige Welche Tiere?* Welche Lebensmittel?* Welche sonstigen Allergien?* Treten allergiebedingte Symptome/Beschwerden auf (z.B. Schnupfen, Niesen, juckende/tränende Augen o.Ä.)?* Nein Ja Baumpollen/FrühblüherSeit wann treten diese bei der "Baumpollen-/Frühblüher-Allergie" auf?* In welchem Zeitraum äußern sich die Symptome der "Baumpollen-/Frühblüher-Allergie"?*Bitte wählen Sie einen Monat oder alle Monate, in denen sich die Symptome äußern, aus. Alle auswählen Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember GräserSeit wann treten diese bei der "Gräser-Allergie" auf?* In welchem Zeitraum äußern sich die Symptome der "Gräser-Allergie"?*Bitte wählen Sie einen Monat oder alle Monate, in denen sich die Symptome äußern, aus. Alle auswählen Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember HausstaubSeit wann treten diese bei der "Hausstauballergie" auf?* In welchem Zeitraum äußern sich die Symptome der "Hausstauballergie"?*Bitte wählen Sie einen Monat oder alle Monate, in denen sich die Symptome äußern, aus. Alle auswählen Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember TiereSeit wann treten diese bei der "Tier(haar)allergie" auf?* LebensmittelSeit wann treten diese bei der "Lebensmittelallergie" auf?* SonstigeSeit wann treten diese bei den "sonstigen Allergien" auf?* *Pflichtfeld AmbrosiaSeit wann treten diese bei der "Ambrosia" auf?* In welchem Zeitraum äußern sich die Symptome der "Ambrosia"?*Bitte wählen Sie einen Monat oder alle Monate, in denen sich die Symptome äußern, aus. Alle auswählen Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember 5. Erkrankung5.2 Leiden Sie an Asthma?* Nein Ja Seit wann?* Wann tritt das Asthma auf?*saisonalganzjährigLeiden Sie unter asthmabedingter Atemnot?* Nein Ja Wie häufig leiden Sie unter asthmabedingter Atemnot?*jeden Tagmehrmals pro Woche, aber nicht jeden Tageinmal pro Wocheein bis dreimal pro Monatseltener als einmal pro Monat *Pflichtfeld 5. Erkrankung5.3. Leiden Sie an COPD (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung), chronischer Bronchitis oder Raucherhusten?* Nein Ja Seit wann?* Welche Symptome haben Sie?*Eine Mehrfachauswahl ist möglich. chronischen Husten Auswurf Atemnot bei Anstrengung Sonstige Sonstige Symptome* *Pflichtfeld 6. Andere Erkrankungen und OperationenHidden6. Andere Erkrankungen und Operationen Leiden Sie an anderen Erkrankungen?*Eine Mehrfachauswahl ist möglich. Nein Herz/Kreislauf/Bluthochdruck Diabetes Schilddrüsenerkrankungen Turmorerkrankungen Hepatitis Tuberkulose Psychische Erkrankungen Sonstige Erkrankungen Schilddrüsenerkrankungen* Tumorerkrankungen* Psychische Erkrankungen* Sonstige Erkrankungen* Sind Sie schon einmal operiert worden?* Nein Ja Wann wurden Sie operiert?*Eine tagesgenaue Angabe ist nicht erforderlich. Bitte geben Sie mindestens das Jahr an. Weswegen wurden Sie operiert?* Hatten Sie weitere Operationen?* Nein Ja Wann wurden Sie operiert?*Eine tagesgenaue Angabe ist nicht erforderlich. Bitte geben Sie mindestens das Jahr an. Weswegen wurden Sie operiert?* Hatten Sie weitere Operationen?* Nein Ja Wann wurden Sie operiert?*Eine tagesgenaue Angabe ist nicht erforderlich. Bitte geben Sie mindestens das Jahr an. Weswegen wurden Sie operiert?* Hatten Sie weitere Operationen?* Nein Ja Wann wurden Sie operiert?*Eine tagesgenaue Angabe ist nicht erforderlich. Bitte geben Sie mindestens das Jahr an. Weswegen wurden Sie operiert?* Hatten Sie weitere Operationen?* Nein Ja Wann wurden Sie operiert?*Eine tagesgenaue Angabe ist nicht erforderlich. Bitte geben Sie mindestens das Jahr an. Weswegen wurden Sie operiert?* Hatten Sie weitere Operationen?* Nein Ja Bitte spezifizieren Sie Ihre Angabe* *Pflichtfeld 7. MedikamenteHidden7. Medikamente Nehmen Sie ganzjährig oder saisonal Medikamente ein?* Nein Ja Bitte nennen Sie den Handelsnamen oder Wirkstoff des Medikaments:* Bitte geben Sie die Darreichungsform an:*TabletteSprayKapselTropfenSalbe/CremeSaftSpritzePuderWie oft nehmen Sie das Medikament ein?*Nach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheNehmen Sie weitere Medikamente ein?* Nein Ja Bitte nennen Sie den Handelsnamen oder Wirkstoff des Medikaments:* Bitte geben Sie die Darreichungsform an:*TabletteSprayKapselTropfenSalbe/CremeSaftSpritzePuderWie oft nehmen Sie das Medikament ein?*Nach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheNehmen Sie weitere Medikamente ein?* Nein Ja Bitte nennen Sie den Handelsnamen oder Wirkstoff des Medikaments:* Bitte geben Sie die Darreichungsform an:*TabletteSprayKapselTropfenSalbe/CremeSaftSpritzePuderWie oft nehmen Sie das Medikament ein?*Nach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheNehmen Sie weitere Medikamente ein?* Nein Ja Bitte nennen Sie den Handelsnamen oder Wirkstoff des Medikaments:* Bitte geben Sie die Darreichungsform an:*TabletteSprayKapselTropfenSalbe/CremeSaftSpritzePuderWie oft nehmen Sie das Medikament ein?*Nach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheNehmen Sie weitere Medikamente ein?* Nein Ja Bitte nennen Sie den Handelsnamen oder Wirkstoff des Medikaments:* Bitte geben Sie die Darreichungsform an:*TabletteSprayKapselTropfenSalbe/CremeSaftSpritzePuderWie oft nehmen Sie das Medikament ein?*Nach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheNehmen Sie weitere Medikamente ein?* Nein Ja Bitte nennen Sie den Handelsnamen oder Wirkstoff des Medikaments:* Bitte geben Sie die Darreichungsform an:*TabletteSprayKapselTropfenSalbe/CremeSaftSpritzePuderWie oft nehmen Sie das Medikament ein?*Nach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheNehmen Sie weitere Medikamente ein?* Nein Ja Bitte spezifizieren Sie Ihre Angabe* *Pflichtfeld 8. RaucherstatusHidden8. Raucherstatus Sind Sie Raucher?*Bitte wählen Sie "Ja", wenn Sie aktiv rauchen. Bitte wählen Sie "Ex-Raucher", wenn Sie in der Vergangenheit geraucht haben, aber derzeit nicht mehr rauchen. Nein Ja Ich war Raucher, habe aber damit aufgehört (Ex-Raucher) Mit dem Rauchen begonnen:*Bitte das Datum so genau wie möglich angeben. Mit dem Rauchen begonnen:*Bitte das Datum so genau wie möglich angeben. Aufgehört seit:*Bitte das Datum so genau wie möglich angeben. Was rauchen Sie?*(z.B.: Zigaretten, Zigarre, e-Zigaretten, etc.) Was haben Sie geraucht?*(z.B: Zigaretten, Zigarre, e-Zigaretten, etc.) Wie häufig rauchen Sie?*Beschreiben Sie hier bitte ihr Rauchverhalten. Falls Sie zum Beispiel täglich Zigaretten rauchen, geben Sie bitte an, wie viele Zigaretten Sie pro Tag rauchen.Wie häufig haben Sie geraucht?*Beschreiben Sie hier bitte ihr Rauchverhalten. Falls Sie zum Beispiel täglich Zigaretten geraucht haben, geben Sie bitte an, wie viele Zigaretten Sie pro Tag geraucht haben. *Pflichtfeld 9. BemerkungenHidden9. Bemerkungen Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?Eine Mehrfachauswahl ist möglich. Plakate Flyer Facebook Instagram TikTok Google-Suche Empfehlung durch Bekannte oder Verwandte Empfehlung durch Ärztin/Arzt Werbung in Apotheken oder Wartezimmern Werbung in der Zeitung Werbung im ÖPNV ClinLife Mondosano Sonstiges Sonstiges Ihre Meinung ist uns wichtig. Wie verständlich empfanden Sie den Fragebogen? Sehr verständlich Verständlich Mittelmäßig Unverständlich Sehr unverständlich Weitere Bemerkungen (optional): 10. DatenschutzHidden10. Datenschutz Einwilligungserklärung* Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner in der Datenschutzinformation bezeichneten Daten zu den darin ebenfalls aufgeführten Zwecken ein. Diese Einwilligung erstreckt sich ausdrücklich auch auf die Verarbeitung der in o.g. Datenschutzinformation gelisteten Gesundheitsdaten (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO), sowie auf solche Daten, aus denen sich Hinweise auf Ethnie oder Herkunft und Religion ergeben können (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Information zum Widerruf*In diesem Zusammenhang möchten wir Sie informieren, dass Sie Ihre Einwilligung jederzeit gegenüber der Fraunhofer-Gesellschaft zur Förderung der angewandten Forschung e.V, Hansastraße 27c, 80007 München oder per E-Mail an studienzentrale@item.fraunhofer.de ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen können. Ich verstehe und akzeptiere die Datenschutzinformation. Die Informationen zum Widerruf habe ich zur zur Kenntnis genommen.* *Pflichtfeld Formular sendenNach dem Absenden des Formulars, erhalten Sie eine E-Mail von uns. Bitte bestätigen Sie die Übermittlung Ihrer Daten über den in der E-Mail enthaltenen Link innerhalb der nächsten 24 Stunden.NameDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
