Registrierung für die Genna-Studie Schritt 1 von 9 11% Vorname(erforderlich) Nachname(erforderlich) Geburtsdatum(erforderlich) TT Punkt MM Punkt JJJJ Straße und Hausnummer PostleitzahlWohnort Waren Sie schon mal zu einer Untersuchung im Institut?(erforderlich) Ja Nein Telefon (Festnetz)Telefon (mobil)Telefon (weitere Nummer)Bitte tragen Sie hier optional eine weitere Nummer ein, unter der Sie tagsüber zu erreichen sind.E-Mail(erforderlich) Sind bei Ihnen Erkrankungen - außer COPD - bekannt?(erforderlich)z. B.: Herz/Kreislauf/Bluthochdruck, Diabetes, Schilddrüsenerkrankung, Tumorerkrankung, Hepatitis, Tuberkulose, psychische Erkrankung, Erkrankungen der Nase (z.B. Nasenpolypen, Nasen-Operation) Ja Nein Bitte nennen Sie hier Ihre Erkrankungen. Nehmen Sie Medikamente ein?(erforderlich) Ja Nein Handelsname Häufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison Handelsname Häufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison Handelsname Häufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison Handelsname Häufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison Weitere MedikamenteIn dieses Feld können Sie optional weitere Medikamente eintragen oder Anmerkungen zu Medikamenten machen. Rauchen Sie zurzeit bzw. haben Sie in der Vergangenheit geraucht?(erforderlich) Nein Ja, ich bin Raucher/in Ja, ich war Raucher/in und bin jetzt Nicht-Raucher/in In welchem Jahr haben Sie angefangen zu rauchen? In welchem Jahr haben Sie aufgehört zu rauchen? Anzahl Zigaretten/TagWie viele Zigaretten rauchen Sie durschnittlich am Tag bzw. haben Sie in Ihrer Raucherkarriere durchschnittlich pro Tag geraucht? Haben Sie Husten?(erforderlich) Nein Ja, vor allem morgens Ja, nicht tageszeitabhängig Haben Sie Husten mit Auswurf?(erforderlich) mit Auswurf ohne Auswurf Haben Sie Allergien?(erforderlich) Nein Ja Wogegen haben Sie eine Allergie?(erforderlich) Wie groß sind Sie? (in cm)(erforderlich) Wie viel wiegen Sie? (in kg)(erforderlich) Einwilligungserklärung(erforderlich) Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner in der Datenschutzinformation bezeichneten Daten zu den darin ebenfalls aufgeführten Zwecken ein. Diese Einwilligung erstreckt sich ausdrücklich auch auf die Verarbeitung der in o.g. Datenschutzinformation gelisteten Gesundheitsdaten (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO), sowie auf solche Daten, aus denen sich Hinweise auf Ethnie oder Herkunft und Religion ergeben können (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). In diesem Zusammenhang möchten wir Sie informieren, dass Sie Ihre Einwilligung jederzeit gegenüber der Fraunhofer-Gesellschaft zur Förderung der angewandten Forschung e.V, Hansastraße 27c, 80007 München oder per E-Mail an studienzentrale@item.fraunhofer.de ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen können.