Registrierung für die TRIOB-Studie Schritt 1 von 7 14% Anrede(erforderlich)HerrFrauKeine AngabeVorname(erforderlich)Nachname(erforderlich)Geburtsdatum(erforderlich) Straße und HausnummerPostleitzahlWohnortWaren Sie schon mal zu einer Untersuchung im Institut?(erforderlich) Ja Nein Telefon (Festnetz)Telefon (mobil)Telefon (weitere Nummer)Bitte tragen Sie hier optional eine weitere Nummer ein, unter der Sie tagsüber zu erreichen sind.E-Mail(erforderlich) Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?(erforderlich)z. B.: Herz/Kreislauf/Bluthochdruck, Diabetes, Schilddrüsenerkrankung, Tumorerkrankung, Hepatitis, Tuberkulose, psychische Erkrankung, Erkrankungen der Nase (z.B. Nasenpolypen, Nasen-Operation) Ja Nein Bitte nennen Sie hier Ihre Erkrankungen. Nehmen Sie Medikamente ein?(erforderlich) Ja Nein HandelsnameHäufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison HandelsnameHäufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison HandelsnameHäufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison HandelsnameHäufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison Weitere MedikamenteIn dieses Feld können Sie optional weitere Medikamente eintragen oder Anmerkungen zu Medikamenten machen. Rauchen Sie zurzeit bzw. haben Sie in der Vergangenheit geraucht?(erforderlich) Nein Ja, ich bin Raucher/in Ja, ich war Raucher/in und bin jetzt Nicht-Raucher/in In welchem Jahr haben Sie angefangen zu rauchen?In welchem Jahr haben Sie aufgehört zu rauchen?Anzahl Zigaretten/TagWie viele Zigaretten rauchen Sie durschnittlich am Tag bzw. haben Sie in Ihrer Raucherkarriere durchschnittlich pro Tag geraucht?Wie groß sind Sie? (in cm)(erforderlich)Wie viel wiegen Sie? (in kg)(erforderlich) Rauchen Sie Cannabis?(erforderlich) Nein Ja Ich möchte nicht antworten Bitte beschreiben Sie kurz Ihren Cannabiskonsum.Trinken Sie Alkohol?(erforderlich) Nein Ja Ich möchte nicht antworten Bitte beschreiben Sie kurz Ihren Alkoholkonsum.Welche Verhütungsmethode(n) nutzen Sie aktuell? Ich möchte keine Angaben machen Ich verhüte nicht Kondom Kombinierte hormonelle Verhütung (Östrogen und Gestagen) (z. B. Pille, Vaginalring, Pflaster) Gestagen-only hormonelle Verhütung (z. B. Minipille, Injektion, Implantat) Intrauterines Verhütungsmittel (Spirale/Hormonspirale) Bilaterale Tubenligatur (Sterilisation) Sterilisation des Partners (Vasektomie) Sexuelle Abstinenz (Enthaltsamkeit) Sonstiges Bitte kreuzen Sie an, ob Sie derzeit verhüten. Falls ja, wählen Sie die Methode(n) aus. Ihre Angaben sind freiwillig und helfen uns bei der Studienauswahl.Welche sonstige Verhütungsmethode verwenden Sie? Einwilligungserklärung(erforderlich) Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner in der Datenschutzinformation bezeichneten Daten zu den darin ebenfalls aufgeführten Zwecken ein. Diese Einwilligung erstreckt sich ausdrücklich auch auf die Verarbeitung der in o.g. Datenschutzinformation gelisteten Gesundheitsdaten (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO), sowie auf solche Daten, aus denen sich Hinweise auf Ethnie oder Herkunft und Religion ergeben können (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). In diesem Zusammenhang möchten wir Sie informieren, dass Sie Ihre Einwilligung jederzeit gegenüber der Fraunhofer-Gesellschaft zur Förderung der angewandten Forschung e.V, Hansastraße 27c, 80007 München oder per E-Mail an studienzentrale@item.fraunhofer.de ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen können.