Registrierung für die MERAD-Studie Schritt 1 von 7 14% Vorname(erforderlich)Nachname(erforderlich)Geburtsdatum(erforderlich) Straße und HausnummerPostleitzahlWohnortWaren Sie schon mal zu einer Untersuchung im Institut?(erforderlich) Ja Nein Telefon (Festnetz)Telefon (mobil)Telefon (weitere Nummer)Bitte tragen Sie hier optional eine weitere Nummer ein, unter der Sie tagsüber zu erreichen sind.E-Mail(erforderlich) Seit wann haben Sie Neurodermitis?Neurodermitis wird auch atopische Dermatitis oder atopisches Ekzem genannt. Bitte tragen Sie hier das Jahr und möglichst auch den Monat des Krankheitsbeginns ein.Wie stark ist Ihre Neurodermitis derzeit?(erforderlich) Leicht, nur wenige oder kleine Hautstellen sind betroffen Mittelstark, mehrere oder größere Hautstellen sind betroffen Stark, viele oder ausgedehnte Hautstellen sind betroffen Welche Ihrer Körperregionen sind zurzeit von Neurodermitis betroffen? Gesicht Hals Rücken Oberkörper (vorne) Unterarm links Unterarm rechts Oberarm links Oberarm rechts Intimbereich Unterschenkel links Unterschenkel rechts Oberschenkel links Oberschenkel rechts Haben Sie in den letzten 12 Monaten Cremes oder Salben mit Wirkstoffen gegen Neurodermitis genutzt? Ja Nein Haben diese Cremes oder Salben mit Wirkstoffen Ihre Neurodermitis in den letzten 12 Monaten ausreichend unter Kontrolle gebracht? „Ausreichend“ bedeutet, dass die Hautsymptome (fast) gänzlich verschwunden sind. Nein, sie helfen nicht ausreichend Sie helfen nur teilweise oder vorübergehend Ja, meine Beschwerden sind damit gut kontrolliert Welche Cremes oder Salben nutzen Sie? Kortisoncreme/-salbe Elidel (Pimecrolimus) Protopic (Tacrolimus) Bitte kreuzen Sie die entsprechende Creme/Salbe an und geben wenn möglich Handelsname, Zusammensetzung, Nutzung seit wann und wie oft an. Bitte erläutern Sie in diesem Feld die Nutzung der Creme oder Salbe genauer.Warum haben Sie in den letzten 12 Monaten keine Cremes oder Salben gegen Neurodermitis verwendet?Wurden Sie schon mal mit einem Biological behandelt (Spritze alle 1-4 Wochen, z.B. Dupixent, Adtralza, Ebglyss)? Ja Nein Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?(erforderlich)z. B.: Herz/Kreislauf/Bluthochdruck, Diabetes, Schilddrüsenerkrankung, Tumorerkrankung, Hepatitis, Tuberkulose, psychische Erkrankung, Erkrankungen der Nase (z.B. Nasenpolypen, Nasen-Operation) Ja Nein Bitte nennen Sie hier Ihre Erkrankungen. Nehmen Sie Medikamente ein?(erforderlich) Ja Nein HandelsnameHäufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison HandelsnameHäufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison HandelsnameHäufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison HandelsnameHäufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison Weitere MedikamenteIn dieses Feld können Sie optional weitere Medikamente eintragen oder Anmerkungen zu Medikamenten machen. Rauchen Sie zurzeit bzw. haben Sie in der Vergangenheit geraucht?(erforderlich) Nein Ja, ich bin Raucher/in Ja, ich war Raucher/in und bin jetzt Nicht-Raucher/in In welchem Jahr haben Sie angefangen zu rauchen?In welchem Jahr haben Sie aufgehört zu rauchen?Anzahl Zigaretten/TagWie viele Zigaretten rauchen Sie durschnittlich am Tag bzw. haben Sie in Ihrer Raucherkarriere durchschnittlich pro Tag geraucht?Wie groß sind Sie? (in cm)(erforderlich)Wie viel wiegen Sie? (in kg)(erforderlich) Einwilligungserklärung(erforderlich) Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner in der Datenschutzinformation bezeichneten Daten zu den darin ebenfalls aufgeführten Zwecken ein. Diese Einwilligung erstreckt sich ausdrücklich auch auf die Verarbeitung der in o.g. Datenschutzinformation gelisteten Gesundheitsdaten (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO), sowie auf solche Daten, aus denen sich Hinweise auf Ethnie oder Herkunft und Religion ergeben können (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). In diesem Zusammenhang möchten wir Sie informieren, dass Sie Ihre Einwilligung jederzeit gegenüber der Fraunhofer-Gesellschaft zur Förderung der angewandten Forschung e.V, Hansastraße 27c, 80007 München oder per E-Mail an studienzentrale@item.fraunhofer.de ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen können.