Registrierung für die DONNER-2-Studie Schritt 1 von 8 12% Vorname(erforderlich) Nachname(erforderlich) Geburtsdatum(erforderlich) TT Punkt MM Punkt JJJJ Straße und Hausnummer PostleitzahlWohnort Waren Sie schon mal zu einer Untersuchung im Institut?(erforderlich) Ja Nein Telefon (Festnetz)Telefon (mobil)Telefon (weitere Nummer)Bitte tragen Sie hier optional eine weitere Nummer ein, unter der Sie tagsüber zu erreichen sind.E-Mail(erforderlich) Sind bei Ihnen Erkrankungen - außer allergischem Asthma - bekannt?(erforderlich)z. B.: Herz/Kreislauf/Bluthochdruck, Diabetes, Schilddrüsenerkrankung, Tumorerkrankung, Hepatitis, Tuberkulose, psychische Erkrankung, Erkrankungen der Nase (z.B. Nasenpolypen, Nasen-Operation) Ja Nein Bitte nennen Sie hier Ihre Erkrankungen. Nehmen Sie Medikamente ein?(erforderlich) Ja Nein Handelsname Häufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison Handelsname Häufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison Handelsname Häufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison Handelsname Häufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison Weitere MedikamenteIn dieses Feld können Sie optional weitere Medikamente eintragen oder Anmerkungen zu Medikamenten machen. Rauchen Sie zurzeit bzw. haben Sie in der Vergangenheit geraucht?(erforderlich) Nein Ja, ich bin Raucher/in Ja, ich war Raucher/in und bin jetzt Nicht-Raucher/in In welchem Jahr haben Sie angefangen zu rauchen? In welchem Jahr haben Sie aufgehört zu rauchen? Anzahl Zigaretten/TagWie viele Zigaretten rauchen Sie durschnittlich am Tag bzw. haben Sie in Ihrer Raucherkarriere durchschnittlich pro Tag geraucht? Tritt bei Ihnen allergischer Schnupfen auf?(erforderlich) Nein Ja, ganzjährig Ja, nur während der Saison Beginn MonatJanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezemberEnde MonatJanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezemberHaben Sie Asthma?(erforderlich) Nein Ja, ganzjährig Ja, nur während der Saison Beginn MonatJanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezemberEnde MonatJanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezemberHatten Sie schon einmal einen schweren allergischen Schock?(erforderlich) Nein Ja Bitte nennen Sie Symptome, Auslöser und Zeitpunkt von Ihrem schweren allergischen Schock.Befinden Sie sich zurzeit oder befanden Sie sich in den vergangenen 3 Jahren in einer Desensibilisierung (Hyposensibilisierung)?(erforderlich) Nein Ja In welchem Jahr startete die Desensibilisierung? Gibt es Gründe, die gegen die Durchführung einer MRT-Untersuchung sprechen (z.B. Platzangst, Metall-Fremdkörper)? Nein Ja Bitte nennen Sie die Gründe, die gegen eine MRT-Untersuchung sprechen.Wären Sie bereit für die Studie eine Lungenspiegelung durchführen zu lassen? Nein Ja Wie groß sind Sie? (in cm)(erforderlich) Wie viel wiegen Sie? (in kg)(erforderlich) Einwilligungserklärung(erforderlich) Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner in der Datenschutzinformation bezeichneten Daten zu den darin ebenfalls aufgeführten Zwecken ein. Diese Einwilligung erstreckt sich ausdrücklich auch auf die Verarbeitung der in o.g. Datenschutzinformation gelisteten Gesundheitsdaten (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO), sowie auf solche Daten, aus denen sich Hinweise auf Ethnie oder Herkunft und Religion ergeben können (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). In diesem Zusammenhang möchten wir Sie informieren, dass Sie Ihre Einwilligung jederzeit gegenüber der Fraunhofer-Gesellschaft zur Förderung der angewandten Forschung e.V, Hansastraße 27c, 80007 München oder per E-Mail an studienzentrale@item.fraunhofer.de ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen können.