Registrierung für die UPSIT-Studie Schritt 1 von 10 10% Anrede(erforderlich)FrauHerrDiverskeine AuswahlVorname(erforderlich)Nachname(erforderlich)Geburtsdatum(erforderlich) TT Punkt MM Punkt JJJJ Straße und HausnummerPostleitzahlWohnortWaren Sie schon mal zu einer Untersuchung im Institut?(erforderlich) Ja Nein Telefon (Festnetz)Telefon (mobil)Telefon (weitere Nummer)Bitte tragen Sie hier optional eine weitere Nummer ein, unter der Sie tagsüber zu erreichen sind.E-Mail(erforderlich) Worauf reagieren Sie allergisch? Birke Gräser Hausstaub Erle/Hasel Tiere (bitte im Freifeld ausführen) Lebensmittel (bitte im Freifeld ausführen) Sonstiges (bitte im Freifeld ausführen) Freifeld für weitere AllergienBitte beschreiben Sie hier Ihre AllergienWann treten bei Ihnen Heuschnupfen-Symptome auf?(erforderlich) ganzjährig nur während der Saison Beginn MonatJanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezemberEnde MonatJanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezember Nehmen Sie Medikamente ein?(erforderlich) Ja Nein Bitte Handelsname und Dosierung nennen.HandelsnameHäufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison HandelsnameHäufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison HandelsnameHäufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison HandelsnameHäufigkeit der EinnahmeNach BedarfEinmal pro TagZweimal pro TagDreimal pro TagViermal pro Tag3-6 Tage pro WocheAlle zwei TageEinmal pro WocheSeltener als einmal pro WocheEinnahmemuster ständig nur in der Saison Weitere Angaben zu MedikamentenIn dieses Feld können Sie optional weitere Medikamente eintragen oder Anmerkungen zu Medikamenten machen. Bitte tragen Sie auch Angaben zur Dosierung hier ein. Befinden Sie sich zurzeit oder befanden Sie sich in den vergangenen 5 Jahren in einer spezifischen Immuntherapie (Hyposensibilisierung)?(erforderlich) Nein Ja In welchem Jahr startete die Hyposensibilisierung?Haben Sie Asthma?(erforderlich) Nein Ja, ganzjährig Ja, nur während der Saison Beginn MonatJanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezemberEnde MonatJanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezemberWie oft haben Sie Asthma-Beschwerden? weniger als 2x pro Woche mehr als 2x pro Woche, aber nicht täglich täglich ständig Sind bei Ihnen Erkrankungen - außer Heuschnupfen - bekannt?(erforderlich)z. B.: Herz/Kreislauf/Bluthochdruck, Diabetes, Schilddrüsenerkrankung, Tumorerkrankung, Hepatitis, Tuberkulose, psychische Erkrankung, Erkrankungen der Nase (z.B. Nasenpolypen, Nasen-Operation) Ja Nein Bitte nennen Sie hier Ihre Erkrankungen. Rauchen Sie zurzeit bzw. haben Sie in der Vergangenheit geraucht?(erforderlich) Nein Ja, ich bin Raucher/in und rauche Zigaretten Ja, ich bin Raucher/in und rauche E-Zigaretten Ja, ich war Raucher/in und bin jetzt Nicht-Raucher/in In welchem Jahr haben Sie angefangen zu rauchen?In welchem Jahr haben Sie aufgehört zu rauchen?Anzahl Zigaretten/TagWie viele Zigaretten oder E-Zigaretten rauchen Sie durchschnittlich am Tag bzw. haben Sie in Ihrer Raucherkarriere durchschnittlich pro Tag geraucht? Rauchen Sie Cannabis? Nein Ja Keine Angabe Seit welchem Jahr rauchen Sie Cannabis und wie häufig rauchen Sie Cannabis?Bitte erläutern Sie hier Ihr Konsumverhalten.Wie verhüten Sie aktuell? Ich möchte keine Angaben machen. Ich verhüte nicht Kondom Kombinierte hormonelle Verhütung (Östrogen und Gestagen) (z. B. Pille, Vaginalring, Pflaster) Gestagen-only hormonelle Verhütung (z. B. Minipille, Injektion, Implantat) Intrauterines Verhütungsmittel (Spirale/Hormonspirale) Bilaterale Tubenligatur (Sterilisation) Sterilisation des Partners (Vasektomie) Sexuelle Abstinenz (Enthaltsamkeit) Sonstiges...(Bitte im Feld Sonstiges weitere Angaben machen) SonstigesBitte machen Sie hier weitere Angaben zu Ihrem Verhütungsverhalten. Wie groß sind Sie? (in cm)(erforderlich)Wie viel wiegen Sie? (in kg)(erforderlich) Einwilligungserklärung(erforderlich) Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner in der Datenschutzinformation bezeichneten Daten zu den darin ebenfalls aufgeführten Zwecken ein. Diese Einwilligung erstreckt sich ausdrücklich auch auf die Verarbeitung der in o.g. Datenschutzinformation gelisteten Gesundheitsdaten (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO), sowie auf solche Daten, aus denen sich Hinweise auf Ethnie oder Herkunft und Religion ergeben können (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). In diesem Zusammenhang möchten wir Sie informieren, dass Sie Ihre Einwilligung jederzeit gegenüber der Fraunhofer-Gesellschaft zur Förderung der angewandten Forschung e.V, Hansastraße 27c, 80007 München oder per E-Mail an studienzentrale@item.fraunhofer.de ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen können.